Estrategias operativas para el encuentro terapéutico
En un artículo anterior exploramos cómo la comunicación efectiva -como práctica fenomenológica y enactiva- es el fundamento para construir adherencia con nuestros pacientes. Ahora profundizamos en los elementos operativos concretos: aquellas acciones, preguntas y gestos que transforman una sesión clínica en un espacio de co-construcción genuina. No son técnicas desconectadas de la teoría, sino manifestaciones prácticas de una visión que entiende la adherencia como un proceso relacional y situado.
Este material no pretende decir lo que hay que hacer o cómo hacerlo; busca instalar el tema y promover la reflexión sobre él. Debe leerse más como el reflejo de una experiencia práctica que como un trabajo académico que pretende abordar el tema desde la profundidad conceptual.
1. Toma de decisiones compartida: involucrar al paciente en el plan de tratamiento
Una toma de decisiones genuinamente compartida implica presentar opciones, explorar la preferencia del paciente y construir juntos el camino terapéutico. No se trata de un kinesiólogo que decide y luego “convence” al paciente, sino de un encuentro donde ambas perspectivas son activas desde el inicio.
En la práctica: antes de considerar y proponer un plan de acción, es conveniente conocer diversos aspectos desde la perspectiva del paciente, para ello son útiles preguntas como: “¿Cuál es tu mayor preocupación respecto a tu lumbalgia? ¿Qué aspectos de tu vida se ven más afectados y de qué manera?”. Es importante escuchar de manera activa y sin interrumpir, empatizar con la situación y luego, en base a lo que se plantea, poder explicar, plantear opciones, con el fin de decidir de manera conjunta.
2. Establecer metas consensuadas y significativas para el paciente
Las metas vienen del paciente, no del terapeuta. Una meta clínicamente razonable, pero insignificante para el paciente, no genera adherencia.
En la práctica: en lugar de decir de manera unilateral el objetivo de la intervención y los alcances del tratamiento, conviene saber qué espera el paciente, qué necesita para sentirse mejor. Esto no significa que nos tenga que decir cómo hacer o qué recurso es el mejor, pero sí lo que es mejor para cambiar aquello que lo trae a la consulta. Preguntas tales como: “¿Qué te gustaría poder hacer que ahora no puedas?” Si dice “subir una escalera sin dolor” o “trabajar con los brazos en posición elevada sin fatiga”, eso es la meta. Es concreta, verificable y genuinamente suya. La meta no es el síntoma; es lo que el síntoma le impide hacer. Esto es especialmente crítico en RPG, donde los cambios en el sistema de movimiento corporal condicionan la capacidad funcional de las personas: si la meta está alineada con el sentido vital del paciente, la adherencia se ve favorecida. También dentro de este aspecto es fundamental revisar las expectativas y ver si de algún modo se corresponden con las posibilidades que ofrece el tratamiento y la capacidad del paciente de modificar los condicionantes. Aspectos que, si no se alinean, demandan una comunicación profunda para nuevamente consensuar el camino.
3. Psicoeducación: explicar fundamentos y beneficios esperados del tratamiento
Entender el “porqué” genera confianza y autonomía. La psicoeducación en RPG no es simplificar la neurociencia en frases desconectadas: es tejido narrativo donde el paciente comprende la lógica de su condición y cómo la RPG lo aborda.
En la práctica: en Rubén, electricista, la lumbalgia aparece y se perpetúa por una postura de trabajo -necesidad de trabajar de manera sostenida con brazos en abducción- donde su limitación para elevar los brazos y la rigidez de su cifosis dorsal, fuerzan su zona lumbar debido a estrategias de adaptación corporal.
Si este fuese el caso, es importante que Rubén comprenda sobre la globalidad y la interrelación en el funcionamiento del sistema de movimiento corporal, sin tecnicismos. Al mismo tiempo que desarmar creencias que llevan a desarrollar pensamientos catastróficos. Como por ejemplo, “no voy a poder seguir trabajando de esto”.
Entonces, es importante decir, explicar, educar, pero en un lenguaje comprensible y sin generar o aumentar el catastrofismo. Una mejor comprensión sitúa el motivo de consulta en un lugar de mayor tranquilidad y permite redimensionar la situación. Rubén entiende, se siente entendido y su adherencia tiene basamento a partir de comprender lo que sucede.
Ofrecer explicación no significa que seamos poseedores de la verdad, sin embargo, en nuestro trabajo construimos hipótesis que orientan la intervención; es lo que podemos ofrecer como parte del rol educativo de nuestra profesión.
4. Indagar y abordar barreras percibidas por el paciente
Dentro de la construcción de la adherencia, es útil indagar sobre las barreras percibidas, para ver de qué modo podemos ayudar a modificarlas. ¿Qué te impide hacer lo que te recomendé? Puede ser una pregunta que ayude en ese sentido. Las barreras pueden ser logísticas (tiempo, espacio), emocionales (desánimo, miedo) o cognitivas (olvido, incomprensión). Sin identificarlas, la intervención fracasa silenciosamente.
En la práctica: pregunta abiertamente después de cada sesión: “¿Hay algo que te haya generado duda o dificultad con lo que trabajamos o lo que te he dado para que hagas fuera de la consulta?” Escucha la barrera. y co-construye una solución, con recursos tales como: “Veo que el tiempo es ajustado. ¿Hay un momento específico del día donde puedas hacer los ejercicios? ¿Con quién del hogar podrías practicar para no hacerlo solo?” Una barrera abierta y reconocida ya es media solución; la otra media es diseñada conjuntamente. En el caso de Rubén: si dice “Llego cansado del trabajo”, eso es información. Entonces: “¿Qué posibilidades hay de tomar unos minutos para hacer los ejercicios a la mañana?”, o “¿qué posibilidades de hacerlos dentro de tu tiempo de trabajo?” Incluso, “¿y si bajamos el número de ejercicios al mínimo?, ¿qué pasa si los dividimos en diferentes días?” Estas u otras podrían ser vías para lograr que los objetivos se cumplan.
La reeducación se adapta; no espera que el paciente se adapte a ella.
5. Trabajar con la familia y el entorno como facilitadores
La adherencia no sucede en vacío social. Familia, amigos, contexto laboral -el entorno del paciente- pueden ser barrera o puente: involucrarlos activamente multiplica las posibilidades.
En la práctica, la pregunta: “¿Hay alguien que pueda apoyarte en esto que estamos haciendo?” puede abrir la puerta a facilitar la adherencia al tratamiento. Esas personas dejan de ser externas y se convierten en colaboradoras. En el contexto laboral, si es posible, sugiere pequeños cambios de postura durante la jornada.
Rubén seguro no está solo; familia, amigos o compañeros de trabajo, etc., pueden colaborar de algún modo para que él pueda conseguir mantener el vínculo con el plan de mejoría, ellos se convierten en co-constructores de la reeducación.
Reflexión final
Co-construir adherencia es, ante todo, construir un vínculo con el proceso de mejora y mantenimiento. Eso requiere presencia, escucha genuina, y la disposición a que el camino terapéutico sea redefinido por el diálogo, no prefijado por nosotros. En RPG, donde muchas veces los procesos son largos, la adherencia puede marcar la diferencia y desde ahí lograrla y sostenerla es un acto clínico. Y nace en el espacio relacional compartido entre kinesiólogo y paciente.
Artículo redactado por:
Mario Korell
Lic. Kinesiólogo Fisiatra MN 5055
Prof. Universitario
Mag. En Educación para Profesionales de la Salud
Director de RPG Latam
Algunas lecturas que aportaron, de manera más o menos directa a esta nota:
Elwyn, G., Frosch, D., Thomson, R., Joseph-Williams, N., Lloyd, A., Kinnersley, P., Cording, E., Tomson, D., Dodd, C., Rollnick, S., Edwards, A., & Barry, M. (2012). Shared decision making: a model for clinical practice.
Journal of the Royal Society of Medicine, 105
De Jaegher, H., & Di Paolo, E. (2007). Participatory sense-making: An enactive approach to social cognition.
Phenomenology and the Cognitive Sciences, 6 (4), 485–507.
Rollnick, S., Miller, W. R., & Butler, C. C. (2008). Motivational interviewing in health care: Helping patients change behavior. Guilford Press.
Souchard, P. (2012). RPG: Principios de la reeducación postural global. Elsevier.
Varela, F. J., Thompson, E., & Rosch, E. (1991). The embodied mind: Cognitive science and human experience. MIT Press.