Rubén es electricista. Pasa buena parte del día trabajando en posiciones que le provocan incomodidad corporal y muchas veces, durante algunas posiciones, la incomodidad se convierte en dolor. Rubén es capaz de señalar puntualmente la zona lumbar (parte baja de la espalda) como aquella donde el síntoma se manifiesta, del mismo modo que reconoce que cuando debe trabajar elevando los brazos, por ejemplo, al colocar artefactos de luz en los techos, es la posición que más lo compromete en su desempeño.
Durante la entrevista, Rubén agrega que el dolor lumbar “va y viene”, pero lo que finalmente lo trae a la consulta es sentirse limitado, “me siento trabado”, dice mientras se toca con una mano su región lumbar. Rubén agrega: “Antes no tenía que pensar en cómo acomodarme para hacer mi trabajo, pero ahora siento que algo no me deja trabajar sin estar pensando que me va a doler”.
La situación que plantea Rubén es similar a la de muchas personas que consultan a un kinesiólogo y plantea un primer desafío: definir qué le pasa a Rubén para luego definir qué estrategia aplicar para mejorar su situación. Dentro de los interrogantes está el de si estamos o no en presencia de una disfunción articular que condiciona la capacidad funcional de Rubén. Responder a esta pregunta es importante porque define el nivel de especificidad con el que se va a trabajar a nivel de las articulaciones involucradas en el diagnóstico.
Expresiones que orientan la búsqueda
La entrevista kinésica es el momento en el que, mediante la escucha activa, se comienza a construir sentido a partir de las expresiones del paciente. Las frases y gestos son analizados, interpretados y reinterpretados luego en función de la exploración física y los estudios complementarios. Dentro de las expresiones está la “estoy trabado” o “me siento trabada”, si bien no es la única, la ubicamos aquí como la representante, por su gran frecuencia, del universo de expresiones que, sin prejuicios, el profesional va considerando para iniciar la construcción de hipótesis clínicas. Esa expresión es una de las pistas más frecuentes que orientan a pensar en una disfunción articular (DA) (Souchard, 2012). No es patognomónica ni demasiado precisa, pero es suficiente para que el kinesiólogo oriente la evaluación hacia el compromiso articular y se disponga a confirmarlo o descartarlo.
Un problema frecuente y, sin embargo, poco comprendido
Las disfunciones y los síntomas asociados a ellas están entre los motivos de consulta más habituales en kinesiología. A pesar de esa alta incidencia, el fenómeno suele abordarse desde un reduccionismo que pretende llegar siempre a una única causa originaria. Y los tratamientos tienden a orientarse a las consecuencias, como por ejemplo el uso de fármacos para el síntoma. Todo ello, sin demasiado análisis desde la complejidad que el fenómeno demanda.
Esto en parte se debe a que el diagnóstico de la DA en un consultorio es principalmente un procedimiento clínico interpretativo, el cual depende tanto de la pericia y razonamiento de quien evalúa como de la percepción y la forma de expresarse de quien es evaluado. Esto conduce muchas veces a aplicar etiquetas como “lumbalgia inespecífica”, cuando no se observan aspectos estructurales -como deterioro articular- o sistémicos -como infecciones-, para justificar los síntomas. En buena medida, el término “lumbalgia inespecífica” da una categoría para denominar aquello que no se terminó de comprender debido a un vacío conceptual para el análisis de fenómenos complejos.
Es así que un marco que ordene los criterios, sin pretender ser absolutista ni categórico, resulta necesario para fortalecer el proceso interpretativo. A continuación, nos ocuparemos de presentar algunos de los aspectos que contribuyen a la construcción del marco teórico en el que se apoya la RPG para interpretar la situación de Rubén y definir si estamos ante una disfunción articular.
Entonces cabe la pregunta: ¿qué es una disfunción articular? La respuesta puede variar de acuerdo al marco de referencia conceptual que se tome. A continuación, proponemos un desarrollo que permita responder esa pregunta conceptualizando la DA para la RPG.
Conceptualizando la disfunción articular
Para acercar una conceptualización de la disfunción articular, necesitamos familiarizarnos con dos conceptos relacionados con la artrocinemática.
- El centro instantáneo de rotación (CIR). A diferencia del eje físico de una rueda, el eje de movimiento articular es virtual: se construye instante a instante durante el desplazamiento, dependiendo de la curvatura de las superficies y de la interacción de las fuerzas que inciden sobre la articulación. El CIR coincide con ese eje.
- El juego articular. Mennell (1964) introdujo este concepto para describir esos pequeños movimientos de las articulaciones sinoviales que no dependen de la activación muscular voluntaria. Greenman (1996) lo vinculó luego a la posibilidad de realizar el movimiento voluntario de manera fácil e indolora. La pérdida de ese juego se asocia, así, a la disfunción.
Una trayectoria normal del CIR junto a un juego articular conservado es sinónimo de una artrocinemática eficaz y eficiente. Ambos dependen de la indemnidad estructural más movimientos de deslizamiento y rotación conservados. Un cambio en cualquiera de estos componentes condiciona el movimiento artrocinemático al alterar el CIR o modificar el juego articular.
Con estas dos piezas —trayectoria del CIR y juego articular— ya podemos definir el fenómeno.
Una definición operativa
Más allá de las diferencias de escuela, los autores de referencia convergen en un punto: las DA se relacionan con la modificación de la movilidad articular, sea por disminución o por aumento, y esa modificación altera el CIR. Souchard (2012) suma un detalle que suele pasar inadvertido: el exceso de coaptación articular como una de las directrices de lo que él denomina lesión articular. Paris y Loubert (1990) habían ampliado el problema más allá de la hipomovilidad, incorporando la idea de movimientos aberrantes y de hipermovilidad. Y Sahrmann (2005), desde su modelo cinesiopatológico, ligó la alteración articular a la modificación de la trayectoria del CIR.
De esa síntesis se desprende la definición con la que trabajamos:
Una disfunción articular es la alteración de la artrocinemática, caracterizada por una modificación de la trayectoria del CIR y por una pérdida o un incremento del juego articular.
Esta conceptualización, si bien técnica, orienta para enfocar el análisis dentro de la evaluación del desempeño funcional. A continuación, intentaremos brindar elementos que permitan ir desde la conceptualización a la posibilidad de establecer la presencia o no de una DA.
Los componentes osteoarticulares del Sistema de Movimiento Corporal
Dentro de los factores que contribuyen a la capacidad funcional está la posibilidad de que cada segmento corporal pueda moverse. Para que Rubén pueda realizar su trabajo elevando los brazos, es necesario que la movilidad en cada parte de su cuerpo involucrada en la actividad aporte una cuota parte del movimiento total. El desplazamiento de los segmentos corporales para realizar un movimiento es analizado desde lo que en la profesión se denomina “la osteocinemática”. Osteo viene de hueso, mientras que cinemática es la parte de la física mecánica que estudia el movimiento sin detenerse a analizar las causas que lo producen. Entonces, literalmente, artrocinemática es el análisis del movimiento de los huesos. Para que exista la osteocinemática es necesario que haya movimiento articular, ese movimiento la profesión lo analiza desde la “artrocinemática”, donde artro significa articulación. Artrocinemática es el estudio del movimiento articular sin analizar las causas que lo producen. Los movimientos articulares se diferencian sustancialmente del movimiento de los huesos. Mientras que los huesos se mueven y podemos observar sus desplazamientos (flexión, extensión, rotación) los movimientos íntimos de la articulación, giros y deslizamientos, no son visibles directamente.
En resumen, para que Rubén pueda elevar los brazos en su trabajo (movimiento osteocinemático), necesita en primer lugar un conjunto de articulaciones que aporten la movilidad necesaria y suficiente (movimiento artrocinemático). Sobre esta base se suman otros aspectos como la función neuromuscular, pero esto ya excede el propósito de este artículo.
Evaluación de la cantidad y la calidad del movimiento
En la práctica clínica es posible determinar la cantidad de movimiento osteocinemático midiendo los grados de desplazamiento de una parte del cuerpo en relación a una referencia. Por ejemplo, cuánto se flexiona el brazo en relación al cuerpo, o cuántos grados se extiende la columna lumbar en relación a un plano de referencia. Cuando Rubén, en la consulta, hace el gesto de levantar los brazos para colocar un artefacto de luz en el techo, el kinesiólogo puede analizar de qué manera y con qué magnitud se realiza cada componente de ese gesto. Sin embargo, esto no dice nada sobre los aspectos cualitativos del movimiento articular. Para explorar la artrocinemática no podemos recurrir a la observación, ya que no es observable de manera directa. Esto hace que muchas veces la evaluación cualitativa del movimiento articular quede fuera de la exploración física. Para incluirla, es necesario recurrir a maniobras específicas habitualmente nucleadas bajo el término “test articular” o, en RPG, microtest. Es el microtest el que, mediante la percepción, define la calidad del movimiento articular, principalmente de la capacidad de deslizamiento artrocinemático. El microtest es el único recurso que en la práctica clínica cotidiana permite, de manera interpretativa, establecer si hay una ausencia de movimiento artrocinemático o diferentes niveles de restricción.
Cuando en la entrevista Rubén menciona “me siento trabado”, induce a aplicar el microtest en la zona donde señala para detectar si existen indicadores de disfunción articular.
Los tipos de disfunción articular
Las disfunciones artrocinemáticas se pueden organizar en tres grupos.
- Por cambios en los tejidos conjuntivo y muscular.
- Por cambios en la morfología esquelética o articular.
- Déficit en el control neural.
1. Cambios en los tejidos conjuntivo o muscular
Es el grupo más vinculado a lo que evaluamos a nivel macroscópico en RPG, porque conecta directamente con los comportamientos posturales y los sistemas de coordinación neuromuscular.
a) Por rigidez o retracción de los tejidos → hipomovilidad. Su característica es la restricción del movimiento, que puede ir desde una microrestricción hasta el bloqueo con ausencia total de movimiento artrocinemático. Aquí la distinción local/global es clave:
-Puede ser local, cuando la disfunción responde exclusivamente a la articulación y los tejidos circundantes.
-Puede ser global, cuando se organiza dentro del contexto de globalidad aportado por la organización de sistemas de coordinación neuromuscular disfuncionales. En estos casos suele tratarse de disfunciones secundarias, ligadas a los comportamientos posturales o cambios funcionales en zonas próximas o alejadas de la articulación en conflicto. Según el alcance del compromiso, hablamos de globalidad circunscrita o globalidad extendida.
b) Por laxitud o insuficiencia (real o relativa) de los tejidos → hipermovilidad. Su característica es el exceso de movilidad, que puede ir desde la subluxación hasta la pérdida macroscópica de relación articular o luxación. Conviene precisar el origen:
–Primaria, ya sea por ruptura o laxitud de las estructuras de contención pasivas, o por inhibición de los estabilizadores activos. Estas a su vez pueden vincularse con antecedentes traumáticos o microtraumáticos, o condiciones clínicas que tienen su influencia en el sistema de contención articular, como son ciertas enfermedades reumáticas, neurológicas o hiperlaxitud ligamentaria constitucional.
–Secundaria, producto de la presencia de hipomovilidad en articulaciones vecinas. Es una forma de hipermovilidad, frecuentemente no diagnosticada, producto de la necesidad de compensar déficit funcional en algunas zonas con el incremento de la movilidad de otras (González García y López, 2014).
c) Una combinación de ambas.
2. Cambios en la morfología esquelética o articular
La pérdida de la forma de las superficies articulares o de los huesos involucrados condiciona el movimiento y puede ocasionar DA de tipo irreversible. Es el extremo estructural de la distinción que planteamos antes.
3. Déficit en el control neural
El componente sensorial -fundamentalmente el propioceptivo- y el componente neuromuscular pueden estar comprometidos, dando una disfunción por falta de retroalimentación o de fuerza, con la consecuente pérdida del control del movimiento.
El dolor no define la disfunción
Un punto que conviene subrayar, porque puede ser fuente de error en la interpretación: el dolor no es criterio diagnóstico específico de una disfunción articular. Puede haber disfunción sin dolor, como puede haber dolor sin disfunción. Cuando el dolor está presente en el motivo de consulta, como pasa con Rubén, este debe poder ser vinculado con la disfunción articular para considerar que se relaciona con ella. En ese caso se lo considera un criterio secundario, muchas veces consecuencia del proceso disfuncional y no su origen. Por eso el dolor tampoco debe usarse como parámetro para definir el lugar, la dirección o el sentido de la disfunción -y, en consecuencia, tampoco el parámetro de corrección-. Lo que sí aporta información y puede de algún modo orientar la intervención es el comportamiento del síntoma tanto dentro de la sesión terapéutica como en el período entre sesiones.
Postura y disfunción articular: una relación de doble sentido
La disfunción articular suele estar en un contexto postural al cual condiciona y por el cual es condicionada: esa relación es bidireccional.
En un sentido, un comportamiento postural puede generar o perpetuar una disfunción, que a su vez deriva en síntoma. El ejemplo clásico: una cifosis rígida producto de rigidez en el sistema fascial anterior (fascia cervicotoracodiafragmatica) restringe el movimiento de extensión dorsal, reduciendo los movimientos artrocinemáticos en ese sector. Algo que conviene tener presente: la magnitud del comportamiento postural no guarda relación directa con el nivel de disfunción articular. Comportamientos discretos, poco llamativos a la observación, pueden ser suficientes para justificar la presencia de una DA significativa.
En el sentido inverso, una disminución de la movilidad articular hacia la extensión en uno o varios segmentos dorsales favorece la organización de una cifosis dorsal a través de las estrategias de adaptación, aunque sea por el solo hecho de buscar confort corporal, más si la artrocinemática en extensión provoca síntoma. Frente al síntoma, el cuerpo despliega comportamientos de protección que modifican la organización postural para evitar la zona conflictiva. Lo que comenzó como respuesta defensiva puede, con el tiempo, consolidarse como un comportamiento postural que reinstala el ciclo.
Esto lleva a plantear a su vez que, una disfunción articular, no puede separarse del análisis en base a la estrategia de adaptación y mecanismos de defensa, ya abordados en otras entradas de este blog.
Volviendo a Rubén
Cuando Rubén dice que se queda “trabado”, todavía no sabemos qué le pasa. Lo que sí tenemos es un marco para ordenar la indagación. ¿Estamos ante un déficit funcional producto de un componente principalmente postural o articular? De ser articular, la evaluación artrocinemática mediante el microtest debería permitir detectar cambios en la calidad del comportamiento articular. El microtest es el procedimiento mediante el cual se indaga la resistencia al deslizamiento artrocinemático, lo que puede traducirse en hipomovilidad o incluso un bloqueo articular. Por otro lado, será necesario establecer si dicha movilidad está vinculada con una globalidad circunscrita a la zona o se extiende en base a la participación a los sistemas de coordinación neuromuscular también disfuncionales. Evaluar la coordinación y control neuromuscular será otro de los aspectos a evaluar. Por último, es necesario establecer la existencia o no de un componente estructural que ponga un límite o condicione la capacidad de movimiento articular.
Responder esas preguntas es tarea de un proceso de evaluación que caracteriza a la RPG, el cual no es motivo de este material. Dicho proceso se organiza y sostiene en parte a partir del marco conceptual que este artículo intenta explicitar. Una disfunción articular no es simplemente “algo que duele” ni “una articulación que no se mueve bien”: es un cambio específico de la artrocinemática, con un sentido, una magnitud y una relación con la globalidad que podemos -y debemos- precisar.
Para finalizar, toda clasificación será siempre insuficiente frente a la realidad compleja y cambiante del fenómeno que nos trae Rubén. No se trata de encasillar a Rubén, sino de tener categorías que nos permitan razonar sobre su caso sin perder de vista la complejidad del Sistema de Movimiento Corporal.
Artículo redactado por:
Mario Korell
Lic. Kinesiólogo Fisiatra MN 5055
Prof. Universitario
Mag. En Educación para Profesionales de la Salud
Director de RPG Latam
Referencias
González García, L. y López, Y. (2014). El síndrome de hiperlaxitud articular, un enfoque clínico epidemiológico. Revista de Ciencias Médicas, 18(1), 45-56.
Greenman, P. E. (1996). Principles of manual medicine (2.ª ed.). Williams & Wilkins.
Mennell, J. (1964). Joint pain. Churchill.
Paris, S. V. y Loubert, P. V. (1990). Foundations of clinical orthopaedics. Institute Press.
Sahrmann, S. (2005). Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. Paidotribo.
Souchard, P. (2012). Notas de la formación superior en patología articular. RPG.