Martina tiene 23 años y llega a la consulta con un historial clínico que le genera incertidumbre y la desalienta a continuar con la práctica de patín artístico, deporte en el que ha llegado a ser subcampeona nacional con su equipo. Refiere tres esguinces de tobillo izquierdo en los últimos seis meses, que le han dejado una sensación persistente de “inseguridad”, lo que interfiere con su deporte y actividades cotidianas. “No puedo dejar de pensar en mi tobillo”, dice mientras muestra señales de angustia. A la inseguridad se le agrega un dolor en la zona lateral y anterior del tobillo izquierdo, que se manifiesta, junto con edema, cuando camina o después de correr.
El esguince recidivante afecta por igual a quienes practican deportes y a quienes no , y puede, entonces, representar lo que a muchas personas les cambia su calidad de vida. Martina lo relaciona directamente con la sensación de inseguridad que interfiere con el deporte que practica, sin embargo, esto en otras personas puede asociarse al miedo a moverse, salir de la casa o cruzar una calle. El esguince recidivante de tobillo es mucho más que un tobillo que falla.
Ante este cuadro clínico, surge entonces una pregunta obligada: ¿Sobre qué aspectos nos conviene centrar nuestra evaluación para que ésta nos permita elaborar una hipótesis que conduzca al diseño de una estrategia de intervención que ayude a Martina a recuperar su capacidad funcional y su confianza?
¿Qué papel juegan los comportamientos posturales?
A continuación iniciaremos un recorrido que busca responder a esta pregunta. Durante el mismo y con la ayuda de publicaciones especializadas, analizaremos tres recursos utilizados para evaluar las condiciones posturales y sus repercusiones funcionales a nivel de los pies.
En otras notas retomaremos el caso de Martina, pero ya desde interrogantes diferentes.
El factor postural: La alineación del retropié
Entender la alineación tridimensional del retropié es un factor que aporta una vía estratégica para romper el ciclo de la Inestabilidad Lateral Crónica (CLAI). Para comprender el tipo de alineación, es posible recurrir a métodos clínicos y estudios complementarios basados en imágenes. Su utilización dependerá de cada caso en particular, considerando las posibilidades de contar con unos u otros en nuestro medio profesional.
Evaluación estática mediante la Tomografía Computarizada en Carga (WBCT)
La Tomografía Computarizada en Carga (WBCT) se presenta hoy como el nuevo estándar de oro en la investigación biomecánica, aportando al diagnóstico al permitir el análisis del comportamiento del pie en bipedestación real (carga fisiológica). Esta tecnología utiliza una exposición mínima de 9 segundos para capturar un volumen 3D fiel a la realidad mecánica del paciente (con un tiempo total de escaneo de aproximadamente 54 segundos) . La herramienta clave en este análisis es el software semiautomatizado TALAS, que calcula el Foot and Ankle Offset (FAO).
El FAO es un índice geométrico tridimensional que surge de relacionar:
- La base de sustentación: se define mediante el plano del suelo y se apoya en el trípode plantar determinado por tres puntos de contacto óseo: M1 (cabeza del primer metatarsiano), M5 (cabeza del quinto metatarsiano) y C (punto más inferior del calcáneo). El software calcula el centro geométrico o baricentro de este triángulo de soporte (punto F).
- La proyección de la articulación (T): se localiza el centro de la cúpula del astrágalo (talus) en tres dimensiones, el cual representa el punto de transmisión de carga de la tibia hacia el pie, y se proyecta perpendicularmente sobre el plano del suelo como el punto T.
- El cálculo del \”Offset\” (Desplazamiento): el FAO mide la distancia y dirección entre esa proyección del punto T y el baricentro de la base de sustentación F. Para convertir esta distancia física en un índice comparable entre pacientes de diferentes estaturas, se calcula como un porcentaje de la longitud total del pie.
Comportamiento del eje según el alineamiento:
El estudio de Lintz et al. (2019), que evaluó de manera comparativa pacientes con esguinces recidivantes y fallos mecánicos recurrentes y personas que no presentaban esta condición, establece que:
- Comportamiento en Valgo (FAO Positivo): los sujetos del grupo de control (sin inestabilidad crónica) presentan una proyección del eje T desplazada hacia el lado medial (interno) respecto al baricentro del pie, arrojando un FAO promedio de +2.6% ± 4.7% . Esto es consistente con una alineación neutra o en valgo fisiológico.
- Comportamiento en Varo (FAO Negativo): los pacientes con inestabilidad crónica (CLAI) muestran una proyección del eje T desplazada lateralmente (hacia el borde externo) respecto al baricentro, con un FAO promedio de -2.2% ± 5.4%. Esto representa un retropié en varo estructural. El análisis multivariable de Lintz reveló que por cada 1% de desplazamiento del FAO hacia el varo (valores negativos), el riesgo de padecer inestabilidad crónica de tobillo aumenta un 35%.
Ventajas del WBCT sobre las radiografías y estudios tradicionales:
- Eliminación de sesgos bidimensionales: supera los sesgos anatómicos y técnicos de las radiografías 2D tradicionales, las cuales sufren de distorsiones insalvables por proyección, rotación del pie en el chasis y la distorsión en \”abanico\” generada por la divergencia de los rayos convencionales.
- Alta repetibilidad: demuestra una confiabilidad casi perfecta, con un coeficiente de correlación interobservador para el FAO de 0.98 a 0.99, frente a la baja confiabilidad de 0.49-0.62 que presenta la goniometría en radiografías estándar.
- Carga fisiológica real: a diferencia del TC convencional (donde el paciente está recostado), el WBCT escanea el pie en bipedestación activa, obligando a la activación de la musculatura estabilizadora y registrando el colapso estructural real bajo la gravedad.
- Detección de patologías asociadas: permite diagnosticar simultáneamente lesiones osteocondrales en el domo astrágalo, coaliciones tarsianas, osículos accesorios (os subfibulare, os trigonum) y otras alteraciones intra y extraarticulares ocultas que perpetúan el dolor.
Los datos de Lintz revelan un dato interesante sobre la relación entre comportamientos del pie y la estabilidad del retropié. Mientras que los sujetos del grupo de control (sin inestabilidad crónica) presentan una proyección del eje T desplazada hacia medial respecto al baricentro del pie (consistente con una alineación neutra o en valgo fisiológico), los pacientes con inestabilidad crónica muestran una proyección del mismo eje desplazada lateralmente respecto al baricentro (consistente con un retropié en varo).
En la revisión sistemática de Kobayashi y colaboradores (2021), se destaca que este análisis de alineación tridimensional en carga propuesto por el estudio de Lintz (2019) es una de las herramientas más confiables para identificar de manera objetiva la deformidad en varo del retropié (FAO negativo) en pacientes con inestabilidad crónica de tobillo.
La Dimensión Dinámica: El Pie en Movimiento (Baropodometría y Cinemática)
La función dinámica a menudo compensa comportamientos presentes en la posición estática. Por lo tanto, aquello que se identifica con el paciente de pie descargando peso no se traduce linealmente con lo que ocurre durante la marcha o la carrera. Para desvelar estas adaptaciones, es conveniente recurrir a la baropodometría dinámica, analizando la trayectoria del Centro de Presiones (COP).
El COP representa el punto promedio de aplicación de todas las fuerzas de contacto que el pie ejerce contra el suelo en un instante determinado. Al registrar la fase de apoyo completa -desde el impacto del talón hasta que los dedos dejan de tocar el suelo-, se puede mapear con precisión este recorrido dinámico.
Un estudio prospectivo de gran relevancia metodológica realizado por Willems et al. (2005) evaluó mediante baropodometría dinámica y cinemática 3D a 223 estudiantes de primer año de educación física. Ninguno de los participantes había tenido episodios de esguince de miembro inferior en los 6 meses previos a la investigación, y el seguimiento se realizó por un período de entre 6 y 18 meses. Al finalizar este, 21 estudiantes sufrieron un esguince por inversión (conformando un grupo de 22 tobillos lesionados).
La investigación detectó los siguientes hallazgos biomecánicos clave en el grupo que posteriormente se lesionó:
- Tendencia a la lateralización del COP al inicio: al momento del contacto inicial del talón (heel strike), el grupo de estudiantes que se lesionó presentó una marcada tendencia a que el COP se situara más lateralmente (hacia el borde externo del calcáneo) en comparación con el grupo de control que permaneció sano. Esta desviación incrementa el brazo de palanca de las fuerzas de reacción del suelo supinadoras, reduciendo el margen de estabilidad lateral.
- Tiempo de contacto prolongado: el grupo que se lesionó presentó un tiempo total de contacto del pie significativamente más largo que los sujetos sanos. Este hallazgo sugiere la presencia de un sistema motor que \”lucha\” activamente por encontrar estabilidad lateral, prolongando el apoyo del pie en el suelo.
- Alteración de la cadena ascendente: dinámicamente, se observó un retraso significativo en alcanzar la flexión máxima de rodilla y una menor velocidad de flexión durante la fase de apoyo.
A partir de estos hallazgos, podemos concluir que una mayor desviación lateral del COP disminuye el brazo de palanca neuromuscular necesario para contrarrestar las fuerzas de inversión, incrementando la vulnerabilidad física ante el esguince y transformando la marcha en una actividad de alta demanda neuromuscular y alto riesgo de lesión.
Correlación de Campo: La Realidad de la Clínica Diaria
El kinesiólogo que recibe en su consulta un caso como el de Martina, la mayoría de las veces no dispone de datos aportados por los estudios de alta precisión mencionados, y mucho menos de la tecnología para realizarlos, por lo tanto, la evaluación clínica estática y dinámica sigue siendo la herramienta con la que se cuenta en el entorno clínico.
Resulta interesante entonces, establecer hasta dónde la mirada clínica se correlaciona con lo que se evidencia en los estudios complejos.
Los datos de François Lintz revelan que el 93.9% de los varos detectados en el consultorio se confirman con la tomografía . Sin embargo, también advierte que existe un 19.9% de \”varos silenciosos\”; es decir, pies que en la evaluación visual ordinaria en bipedestación estática parecen neutros o valgos, pero que estructuralmente presentan un comportamiento en varo bajo el análisis tridimensional del WBCT. Esto refleja la discrepancia entre lo que se observa de manera directa sobre la piel y lo que permite la “visión esquelética tridimensional” en aquellos pies que se presentan clínicamente neutros o en valgo.
Sin embargo, en la clínica diaria existe una manera sumamente eficaz de intentar capturar ese 20% de varos silenciosos que se esconden tras una bipedestación aparentemente normal. La clave reside en agregar la descarga de peso del paciente de manera unilateral. Mientras que la bipedestación bípoda permite al cuerpo activar compensaciones simétricas y globales que \”enmascaran\” la desalineación del calcáneo, la literatura científica nos aporta el camino para desenmascararla:
- La monopedestación estática como prueba de esfuerzo mecánico: un estudio publicado en 2023 por Zhu et al. sobre la variación de carga demostró que el paso de bipedestación (bilateral) a unipedestación (unilateral) altera de forma significativa la alineación del retropié y el calcáneo. Al descargar el 100% del peso corporal sobre el miembro examinado, se anula la influencia y compensación del miembro contralateral. Las estructuras óseas y ligamentosas se ven obligadas a lidiar solas con la carga, venciendo las compensaciones musculares y forzando al calcáneo varo latente a proyectarse hacia la superficie de la piel, haciéndose visiblemente evidente ante los ojos del terapeuta.
- El apoyo monopodal en la marcha: como demostraron Reilingh y colaboradores (2010), las desviaciones en varo o valgo del retropié son dinámicamente más pronunciadas y extremas durante el apoyo medio de la marcha (mid-stance), que representa una situación de carga unilateral activa.
Por lo tanto, si bien no de manera absoluta, la confiabilidad de nuestra observación clínica mejora exponencialmente cuando dejamos de evaluar al paciente únicamente de pie y quieto en bipedestación. Integrar sistemáticamente la observación del calcáneo en bipedestación estática, en monopedestación y durante la fase de apoyo monopodal de la marcha es la estrategia más eficaz y accesible que tenemos en el consultorio para diagnosticar con mayor precisión el comportamiento real del retropié. Reservando los estudios complejos de imagen (como el WBCT) únicamente para aquellos casos que respondan de manera insuficiente, tengan una evolución tórpida o presenten un estancamiento en el tratamiento conservador estándar.
Guía Práctica: Protocolo de Observación Clínica en 3 Pasos para el Kinesiólogo
Para llevar estos hallazgos de manera práctica directamente a la camilla de evaluación, te proponemos un protocolo secuencial de tres pasos diseñado para desenmascarar el “varo silencioso” y optimizar la precisión diagnóstica en tu consulta diaria:
| Paso de evaluación | Qué observar (criterios clínicos) | Justificación biomecánica |
|---|---|---|
Paso 1: Bipedestación Estática (Apoyo Simétrico) | • Alineación posterior del tendón de Aquiles. • Bisectriz posterior del calcáneo respecto a la pierna (goniometría). • Altura del arco interno y huella plantar (podoscopio). | Carga base (50% por pie): evalúa la postura inicial en reposo. Permite detectar varos evidentes, aunque compensaciones contralaterales o el grosor de la almohadilla grasa del talón pueden enmascarar desalineaciones óseas en el 19.9% de los casos (el “varo silencioso”) . |
| Paso 2: Monopedestación Estática (Prueba de Esfuerzo) | • Inclinación inmediata del calcáneo hacia la inversión. • Oscilaciones mediolaterales bruscas del retropié (pérdida de equilibrio). • Hiperactividad compensatoria de tendones estabilizadores. | Prueba de esfuerzo óseo (100% de la carga): al duplicar el peso corporal sobre el pie evaluado, las compensaciones globales y el apoyo contralateral desaparecen. El calcáneo se ve obligado a manifestar su verdadera situación ante la carga, proyectándose visiblemente la descarga del peso sobre la piel. |
Paso 3: Fase de Apoyo Monopodal en la Marcha | • Ángulo de choque del talón (heel strike) en varo. • Presencia de una fase de pronación compensatoria excesivamente prolongada. • Dirección del despegue (push-off) cargando abruptamente sobre el borde lateral (dedos menores). | Comportamiento dinámico extremo: las desviaciones tridimensionales del retropié son fisiológicamente más pronunciadas y demandantes en situación dinámica de carga monopodal. Aquí es donde un centro de presiones (COP) lateralizado predice con mayor fuerza el riesgo de esguince de tobillo. |
En la próxima entrega volveremos sobre la evaluación clínica y analizaremos en profundidad los aspectos funcionales.
Conclusiones
Este recorrido nos ha permitido analizar desde diferentes perspectivas el componente postural vinculado con el esguince recidivante y la inestabilidad lateral crónica.
Como kinesiólogos, aunque no dispongamos en el día a día de tecnologías sofisticadas como el WBCT o la baropodometría computarizada, nuestro poder de diagnóstico clínico es inmenso. Al comprender la física del movimiento, aprendemos que evaluar al paciente únicamente de pie y quieto en bipedestación oculta patologías críticas. Desafiar el comportamiento de pie a través de la monopedestación y el análisis dinámico del ciclo de la marcha nos permite desenmascarar el varo silencioso, devolviendo a nuestra mirada clínica la capacidad del diagnóstico.
Nota final
Este artículo ha tenido como objetivo compartir, desde la mirada personal del autor y la información aportada por la bibliografía consultada, un análisis sobre la relación entre el comportamiento postural del retropié y el esguince recidivante de tobillo. No busca constituir evidencia, establecer líneas de acción, ni se posiciona como una revisión exhaustiva de la literatura.
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Artículo redactado por:
Mario Korell
Lic. Kinesiólogo Fisiatra MN 5055
Prof. Universitario
Mag. En Educación para Profesionales de la Salud
Director de RPG Latam
Referencias:
· Kobayashi, T., Koshino, Y., & Miki, T. (2021). Abnormalities of foot and ankle alignment in individuals with chronic ankle instability: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders, 22(1), 683. https://doi.org/10.1186/s12891-021-04537-6
· Lintz, F., Bernasconi, A., Baschet, L., Fernando, C., Mehdi, N., Weight Bearing CT International Study Group, & de Cesar Netto, C. (2019). Relationship Between Chronic Lateral Ankle Instability and Hindfoot Varus Using Weight-Bearing Cone Beam Computed Tomography. Foot & Ankle International, 40(10), 1175–1181. https://doi.org/10.1177/1071100719858309
· Reilingh, M. L., Beimers, L., Tuijthof, G. J. M., An, S. A. S., Schepers, T., & van Dijk, C. N. (2010). Measuring hindfoot alignment radiographically: the long axial view is more reliable than the hindfoot alignment view. Skeletal Radiology, 39(11), 1103–1108. https://doi.org/10.1007/s00256-009-0857-9
· Willems, T., Witvrouw, E., Delbaere, K., De Cock, A., & De Clercq, D. (2005). Relationship between gait biomechanics and inversion sprains: a prospective study of risk factors. Gait & Posture, 21(4), 379–387. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2004.04.002
· Zhu, M., Far, M. D., Pham, K., & others (2023). The Variation Between Unilateral and Bilateral Weight Bearing in Hindfoot Alignment Evaluation. Part I: A Prospective In Vivo Radiographic Study. Foot & Ankle Orthopaedics, 8(4). https://doi.org/10.1177/24730114231180292