Responsabilidad del Complejo Cervico-Ocular en las Alteraciones del Equilibrio
La información aportada por el sistema visual es de gran utilidad en el funcionamiento del sistema locomotor, y particularmente en el control del equilibrio. La alteración de la musculatura que controla la movilidad ocular está, en ocasiones, relacionada con alteraciones del equilibrio, surge entonces la necesidad de evaluar el estado de dicha musculatura y su relación con los músculos del cuello en los procesos de inestabilidad.
¿Qué es el equilibrio? Equilibrio y Postura
El equilibrio en términos de física es la situación de un objeto en la que las fuerzas y los momentos de fuerza sobre él están en equilibrio. En el ser humano, esta definición no es en absoluto aplicable, ya que un ser humano sano está en continua oscilación. Esta oscilación tiene unos límites (una superficie de oscilación de alrededor de 100 cm2), pero en realidad, el ser humano no está nunca en equilibrio. Al menos cuando está de pie.
Para hablar del ser humano podríamos describir su situación como la de un desequilibrio estable. El desequilibrio es constante. Oscilamos sin parar entre derecha-izquierda, delante detrás pero en ciertos límites de estabilidad.
Agentes principales del equilibrio
El sistema nervioso central necesita información e informadores adecuados para poder decidir una estrategia de reequilibración. Tenemos únicamente tres sensores que nos dan información sobre el exterior útil para el equilibrio. Estos tres sensores son la retina, el sistema vestibular en el oído y la piel de la planta del pie. Ellos nos hablan de cómo es la realidad en la que nos tenemos que reequilibrar y erguir contra la gravedad.
Tenemos también sensores internos llamados propioceptores. Estos sensores son miles y están en nuestros músculos, aponeurosis y articulaciones. Los sensores más conocidos son los husos neuromusculares y los órganos tendinosos de Golgi. Estos sensores forman el sentido más extenso del cuerpo: la propiocepción, o sensación de uno mismo.
Si unimos los sensores externos y los internos, nos encontramos con tres grupos de informadores para el equilibrio: la retina, el sistema vestibular y el sistema somatosensorial que incluye la piel, la propiocepción y la oclusión dentaria.
Estos tres grupos de información pueden cambiar el peso relativo de su información en para el cerebro en función de aspectos temporales o permanentes. Por ejemplo, cuando nos levantamos a oscuras de la cama, la visión no puede informar, por lo que el SNC prioriza o valora la información de los otros sensores.
La información exteroceptiva por sí sola no sirve.
Si estamos en un tren esperando que se ponga en marcha en una estación y el tren de al lado se empieza a mover, sentimos unos momentos de confusión. Es el tiempo que el cerebro tiene para contrastar la información de que algo se mueve en nuestra retina. Precisa tiempo para preguntar a los músculos de los ojos o del resto del cuerpo si ellos movieron el cuerpo.
Sin esta información propioceptiva de contraste no es posible definir una percepción correcta del entorno. Por ello los músculos extraoculares y cervicales poseen la mayor densidad de receptores musculares de todo el cuerpo.
El experimento de Roll en 1987, mostró perfectamente como un cambio en la información propioceptiva de la musculatura oculomotora, a través de una vibración mecánica, provoca una ilusión en el paciente de movimiento de sí mismo o del movimiento o el cambio posicional de lo que está viendo.
Realmente las cosas no están donde creemos que las vemos, sino que están donde nuestros músculos dicen que están.
El complejo cervico-ocular en el equilbrio
Es algo evidente que con los ojos cerrados disminuye nuestra capacidad de reequilibrarnos. Esta responsabilidad visual del equilbrio ha sido descrita en distintos trabajos.
Por otra parte el equilibrio depende de distintos reflejos que aseguran la estabilidad de la mirada ante movimientos de la cabeza. El reflejo vestíbulo ocular (VOR) es el mejor conocido. Cuando se mueve la cabeza los ojos responden de forma automática con un ajuste para mantener la mirada estable.
Hay otros reflejos como el cervico-ocular o el optocinético (OPK). Merece especial atención el reflejo cervico-ocular (COR). Treleaven (2008) ha mostrado en numerosos trabajos como el COR se altera en patologías cervicales tanto traumáticas como el Whiplash o no traumáticas. Los cambios que se pueden medir en la respuesta del COR, confirman por una parte que el complejo cervico ocular es clave en la gestión del equilibrio y por otro lado la gran interdependencia que existe entre ojos y cuello, en un mecanismo constante de compensación tanto en la fisiología como en la fisiopatología.
Alteraciones del equilibrio en el latigazo cervical (Whiplash Associated Disorders WAD).
Los WAD han sido bien estudiados en la literatura de terapia manual. Treleaven (2011) ha visto en distintos trabajos como la calidad de respuesta de este COR está alterada y que esto afecta directamente a la sintomatología del equilibrio.
Bexander y Hodges (2012) han podido describir con bastante precisión la alteración de los patrones de movimiento oculomotor en distintas posiciones de la cabeza de los pacientes con latigazo cervical. Han medido por otra parte, lo que se conoce como alteraciones en el control motor de los músculos cervicales.
El vértigo es un conflicto de información
El vértigo como síntoma, y en ausencia de lesión vestibular o central, debe ser comprendido como un conflicto de información, en el que los diferentes sensores del cerebro no dan informaciones coherentes para una respuesta equilibratoria correcta.
Ante una sintomatología de vértigo el terapeuta manual y en concreto el RPGista, deberá revisar el estado de músculos y articulaciones ligados a los sensores principales del equilibrio. Esto es, músculos extraoculares y raquis cervical alto. Hoy en día, nadie pone en duda que trabajar sobre los problemas de equilibrio exige un trabajo sobre el sistema oculomotor, si bien, las numerosas escuelas de terapia manual clásicas, no sabe qué hacer con los ojos. La RPG en este sentido lleva ventaja, ya que hace muchos años que integramos el trabajo sobre los ojos y cuello en un tratamiento global.
Evaluación de las alteraciones del equilibrio de origen cérvico-ocular.
En la evaluación de los trastornos del equilibrio se debe empezar por una mirada global sobre el sujeto y sobre la cantidad y amplitud de sus oscilaciones.
La prioridad de la evaluación en el equilibrio es sin duda el sistema oculomotor. Debemos encontrar una dirección de la mirada donde los síntomas de desencadenan y la combinación de este movimiento ocular con distintas posiciones de cabeza. Encontraremos así la combinación exacta de la patología cérvico ocular.
Esto se realiza en un proceso de cuadro de elección de postura que requiere reevaluar la combinación ojos-cuello en las cuatro líneas de postura.
La conclusión sobre la dirección del problema y la hipertonía subyacente en los músculos extra-oculares debe ser confirmada por la palpación del globo ocular en lo que podríamos llamar un microtest.
Tratamiento en RPG
El tratamiento en RPG tiene 2 objetivos:
Mejorar la calidad de las informaciones propioceptivas a nivel oculomotor y cervical y por otra parte, dar al sistema capacidad de adaptación.
La manualidad en RPG para las correcciones cervico-oculares requiere una toma muy precisa en el globo ocular, una toma envolvente, firme, confortable y que no hunda el ojo. Esta manualidad se puede aprender perfectamente en varias de las formaciones especializadas que tiene la RPG.
La corrección micro combinada de ojos y cuello ha de mantenerse conforme vamos progresando hacia una globalidad miofascial y neurosensorial, en la postura de tratamiento que hemos elegido.
Iñaki Pastor Pons
Fisioterapéuta
Prof. de RPG
Responsable de la Formación Superior: RPG en patología craneo-cervical, correcciones del sistema oculomotor.
Co-Responsable de la Formación Superior: Disfunciones Articulares Periféricas, su abordaje en RPG.
REFERENCIAS
Roll JP, Roll R. La proprioception extra-oculaire comme élément de référence posturale et de lecture spatiale des données rétiniennes.Agressologie. 1987; 28, 905-13.
Roll JP,Vedel JP,Roll R.Eye, head and skeletal muscle spindle feedback in the elaboration of body references.Prog Brain Res.1989;80:113-23; discussion 57-60.
Treleaven J,Jull G,LowChoy N.Smooth pursuit neck torsion test in whiplash-associated disorders: relationship to self-reports of neck pain and disability, dizziness and anxiety.J Rehabil Med.2005 Jul;37(4):219-23.
Kelders WP, Kleinrensink GJ, van der Geest JN, Schipper IB, Feenstra L, De Zeeuw CI, Frens MA.The cervico-ocular reflex is increased in whiplash injury patients.J Neurotrauma. 2005 Jan;22(1):133-7.
TreleavenJ, Jull G, Grip H.Head eye co-ordination and gaze stability in subjects with persistent whiplash associated disorders.Man Ther. 2011 Jun;16(3):252-7. Epub 2010 Dec 23.
BexanderCS, Hodges PW.Cervico-ocular coordination during neck rotation is distorted in people with whiplash-associated disorders.Exp Brain Res. 2012 Mar;217(1):67-77.
Pastor I Terapia Manual en el sistema oculomotor. Técnicas avanzadas para la cefalea ylos trastornos del equilibrio. Elsevier Masson. 2012.