Propiocepción e Interocepción, la base del tratamiento causal en RPG
Lograr un cambio estable en la organización postural, una mejora de la sintomatología de origen biomecánico sostenida en el tiempo o una mayor eficiencia en los movimientos del sistema locomotor, requiere considerar múltiples aspectos relacionados entre otras cosas con la recepción y codificación de la información. Los cambios no serán profundos o definitivos sino llega incluso hasta las redes neuronales que sostienen el comportamiento aberrante. En este artículo el Prof. Lic. Mario Korell desarrolla los fundamentos que permiten a la RPG orientarse hacia esos propósitos. Prof. Lic. Mario Korell (Argentina)
Propiocepción e Interocepción, la base del tratamiento causal en RPG
Prof. Lic. Mario Korell (Argentina)
Para el desarrollo de esta presentación debemos partir de las siguientes premisas:
La postura corporal está garantizada por el control intersegmentario corporal (CIC)
El CIC depende en gran medida del registro, modulación, interpretación y organización de la información recibida por el Sistema Nervioso Central (SNC) y la respuesta elaborada a partir de esa información
La postura como elemento de sostén es la base sobre la cual se organiza la función dinámica y por lo tanto está íntimamente ligada al desarrollo motor.
La postura humana, debido a que está organizada dentro de un modelo de equilibrio inestable, es una conquista que se debe lograr instante a instante.
El CIC y la función dinámica es un continuo indisociable.
Introducción
Cada especie tiene un patrimonio genético que se va manifestando desde la concepción y los primeros momentos del desarrollo, parte de este patrimonio se vincula con acciones que están asociadas a algo tan determinante como la supervivencia del individuo. Una de ellas es el control y mantenimiento de la postura. Los primeros escritos que comenzaron a ocuparse de este tema, describían tal función como algo genéticamente determinado y que era característico de cada especie. Pero si bien la base genética y la actividad refleja asociada a la postura es innegable, no se puede dejar de considerar que, y fundamentalmente en el ser humano, ésta es una adquisición que lleva varios años de desarrollo, en donde el entorno y las actividades realizadas por cada individuo cumplen un papel importante. Debemos considerar que algunos de los referentes y pioneros en este tema fueron Sherrington (1906), Magnus (1924) y Rademaker (1931).
Posteriormente se introduce el concepto de diferenciación entre la función de soporte (eiresmatic aspect) y el movimiento dirigido hacia un propósito (teleokinetic aspect) (Hes 1943). Esta función de soporte estaría particularmente presente en la región axial y proximal de las extremidades, al servicio de la musculatura más distal con propósitos dinámicos (Kuypers 1981).
Más recientemente se propuso el concepto de posturokinetic capacity (PKC), que represente la habilidad del sistema para manejar las perturbaciones del balance postural por los movimientos próximos a realizarse (Bouisset y Zattara 1983). Esta función está muy relacionada con los ajustes posturales anticipatorios (APA), que buscan neutralizar los desequilibrios generados durante los diferentes desplazamientos segmentarios.
La Función de control
Lo desarrollado hasta aquí se asocia al CIC y es fundamental para el equilibrio intrínseco del sistema neuro – músculo - esquelético. Siendo este equilibrio intrínseco la base para; la postura, la bipedestación, la marcha e incluso el soporte para los movimientos voluntarios1.
El control postural es una actividad no voluntaria que se basa en mecanismos neuronales innatos2. Una correcta organización postural puede entenderse como, aquella que permite organizar y controlar los diferentes segmentos corporales en el espacio, durante el tiempo necesario para una determinada función y con el menor gasto energético, preservando a las estructuras de un estrés mecánico exagerado. Está sustentada en la actividad muscular tónica y elaborada conjuntamente con el desarrollo y aprendizaje neuromotriz. Responde a la búsqueda de soluciones a problemas específicos del individuo y la especie frente al ambiente. De acuerdo a los puntos de vista dominantes, el desarrollo motor es un diálogo entre el SNC y el entorno, con el objetivo de resolver diferentes necesidades.
Una pregunta que debemos considerar es: ¿Cómo hace el SNC para elegir una opción para el CIC, dentro del infinito número de posibilidades con que cuenta el sistema Neuro-Músculo-Esquelético, para lograr incluso las tareas más simples y cotidianas? Teniendo en cuenta la riqueza y variabilidad motora, los elementos a considerar para responder a esta pregunta son: el entorno, la información y el aprendizaje.
El lugar que ocupa la información es en todo sentido esencial, ya que es el aspecto que media entre los otros dos. Pero aquí surgen otras preguntas: ¿De dónde obtiene el SNC la información?, ¿Es correcta la información que llega al SNC, o por el contrario puede sufrir distorsiones? ¿Qué estructuras intervienen en la modulación y elaboración de las estrategias a partir de esta información? ¿Qué recursos deben tenerse en cuenta para generar cambios en este sistema de información, si fuese necesario?
Para lograr llevar a delante dichas funciones con efectividad, eficacia y eficiencia, el SNC necesita recibir y procesar información, para lo cual se basa en el marco de referencia egocéntrico o percepción interna y en el marco de referencia alocéntrico o percepción en relación al entorno3. Para que ambos sistemas de referencia coincidan, los cálculos son elaborados teniendo en cuenta por lo general el eje de gravedad4.
Las condiciones cambian constantemente
Ante cambios frecuentes en las condiciones externas e internas, mecánicas y sensoriales, que generan perturbaciones de la postura, el sistema neuromuscular debe ser capaz de interpretar y elaborar las estrategias para neutralizar estos desequilibrios. Estos ajustes asociados a movimientos voluntarios, parecen ser parte del mismo programa motor (Lee et al. 1987, Zattara y Bouisset 1988), y se organizan alrededor de dos mecanismos: la retroalimentación (Feed-back) y la anticipación (Feed-forward) 5. Estos mecanismos tienen como base la interacción de diferentes reflejos e informaciones, visual, vestibular y somato-sensorial (Magnus 1924).
El sistema sensorio-motor es esencial para una adecuada percepción de la situación, estando encargado de integrar momento a momento las percepciones y combinarlas con los conocimientos adquiridos, pudiendo así modificar o no la planificación6. El rol que cumplen las señales aferentes y eferentes del SNC, en determinar el posicionamiento de los segmentos corporales es un tema ampliamente debatido por más de un siglo (Gandevia 2006). Dos sistemas están relacionados con este proceso de percepción y planificación, uno es el de la propiocepción, y el segundo es el de la interocepción. El rol de la propiocepción ha sido profundamente estudiado y justificadamente asociado al control de la posición y los movimientos corporales, pero también la interocepción es un potente sistema de información y parece tener influencia sobre la función del CIC.
Rol de la Propiocepción
Desde comienzo del siglo XX, Head y Holms, dos neurólogos británicos comenzaron a analizar el rol de la propiocepción y las sensaciones superficiales, en relación a la construcción de un esquema que logre interpretar la postura y los movimientos pasivos. Este conjunto de elementos se define como propiocepción. El termino propiocepción fue desarrollado por Sherrington a comienzo de los años 19007, y es descripta como la llegada al Sistema Nervioso Central de los impulsos generados en los mecanorreceptores8. La propiocepción abarca diferentes componentes, incluyendo cinestesia, somatosensación, el equilibrio, la estabilidad y la sensación del posicionamiento articular.
El punto de vista tradicional es que el sentido de la posición depende de la información aferente aportada por los husos neuromusculares 9 10 11. Luego los receptores de estiramiento de la piel y los receptores articulares de adaptación lenta dan información suplementaria.
Rol de la Interocepción
Los seres humanos perciben las sensaciones en el cuerpo que proporcionan un sentido de su condición física y estado emocional. Si bien es aceptado que la información sobre el cuerpo está relacionada con el sistema propioceptivo, recientes hallazgos obligan a un cambio conceptual mostrando que todas las sensaciones del cuerpo están representadas en un sistema filogenéticamente nuevo en los primates12. Este sistema interoceptivo asociado con el control motor autónomo, es distinto del sistema exteroceptivo cutáneo, de mecanorrecepción y de propiocepción que guía la actividad motora somática. Y parte de la información aportada, está relacionada más con la cualidad de los síntomas y el correlato afectivoemocional, que con los aspectos biomecánicos de la sintomatología.
Dentro de este sistema interoceptivo, nos interesa particularmente en relación al control intersegmentario y de movimiento, el rol de la Formación Reticulada (FR) y el Sistema Límbico (SL). Ambos son centros integradores que participan activamente en funciones que se entrelazan con manifestaciones emocionales y conductuales asociadas a la organización postural y el movimiento.
La FR, recibe una continua información sensorial y sensitiva tanto de nervios craneanos cómo de médula espinal, luego la información se propaga ampliamente a diferentes áreas del sistema nervioso.
La FR participa en funciones tales como:
1) Control de la actividad de la musculatura estriada (vía retículo-espinal y retículo-bulbar), manteniendo el tono de la musculatura anti-gravitatoria o regulando la musculatura respiratoria por medio del centro respiratorio del bulbo raquídeo.
2) Control de la sensibilidad somática y visceral, por ejemplo a través de mecanismos de compuerta de control de la entrada del dolor.
3) Control del sistema nervioso autonómico como por ejemplo en la regulación de la presión sanguínea por activación del centro cardiovascular.
4) Control del sistema endocrino ya sea directa o indirectamente vía hipotálamo, influyendo en la regulación de la liberación de los factores tróficos hormonales
5) Influencia sobre los relojes biológicos, regulando los ritmos circadianos.
6) Control del ciclo sueño vigilia por medio del sistema reticular activador ascendente.
El SL, está constituido por una serie de estructuras corticales, diencefálicas y del tronco cerebral que participan formando circuitos complejos involucrados en las conductas emocionales y en mecanismos de aprendizaje y memoria. Nos interesa aquí fundamentalmente tres estructuras, la Amígdala, el Hipocampo y el Hipotálamo.
Otra zona fundamental es el Tálamo, el cual se encarga de filtrar, impidiendo o facilitando el paso de información específica, adecuando dicho pasaje a la conducta. Regula la mayor parte de la información sensitiva, excepto el olfato. La información nociceptiva es transmitida de la médula espinal al tálamo y la corteza a través de cinco vías diferentes. La Espinomesensefálica contribuye al componente afectivo, a través del haz espinoparabraquial, que proyecta a los núcleos parabraquiales (PB) los cuales a su vez proyectan al complejo nuclear amigdalino por medio del fascículo telencefálico medial. Las más extensas llegan al córtex, proyectando a nivel de la Ínsula, más específicamente la Ínsula posterior, la cual está más relacionada a funciones somáticas motoras.
Experimentalmente se ha demostrado que la ínsula juega un importante papel en la experiencia del dolor y la experiencia de un gran número de emociones básicas, incluyendo odio, miedo, disgusto, felicidad y tristeza.
Esta información es conducida por fibras finas, aferentes primarios mono-sinápticas que terminan en la lámina I de la médula espinal y en las astas dorsales trigeminales.
Estas fibras llevan información sobre la situación fisiológica, incluyendo la mecánica, térmica, química, metabólica y el estado hormonal de la piel, los músculos, las articulaciones, los dientes y las vísceras.
Lo interpretado como normal no siempre lo es (De la dilución a la integración)
Está estudiado que la activación muscular puede alterar la sensación de posicionamiento corporal. El estudio realizado por Gandevia et al.13; proporciona evidencia directa de que las señales relacionadas con el comando motor o el esfuerzo puede producir la ilusión de que una parte del cuerpo ha sido desplazado a pesar de que esta no se movió. Un ejemplo clínico contundente sobre como los sentidos pueden informar erróneamente y hacer sentir real algo que no lo es, lo encontramos en el vértigo posicional paroxístico benigno, donde la persona sin tener lesión de su sistema vestibular, tiene un registro de situación que no coincide con la realidad.
Si la información recibida no es la adecuada, o la información que se recibe no está en concordancia con la realidad o con las necesidades, la planificación en el control postural y consecuentemente en la función dinámica puede verse alterada.
Si bien el control corporal es una función esencialmente sub-consciente, la cantidad de reclutamiento cognitivo requerido para el control postural, depende tanto de la complejidad de la tarea y de la capacidad del sistema del individuo de organizar dicho control. No obstante el control, que como se mencionó, involucra numerosos proceso subyacentes a la consciencia, pueden verse afectados por la patología o alteraciones sub-clínicas.
El fenómeno de la sintomatología corporal, no es un fenómeno puramente sensorial, sino que también altera el sistema de regulación homeostática del cerebro, produciendo así estrés e iniciando complejos programas para restaurar la homeostasis14 15. Dentro de estos programas debemos incluir al Mecanismo Automático de Adaptación y Defensa Corporal (MAAD) 16, concepto aplicado por Philippe Souchard para definir a toda respuesta autónoma y en principio inconsciente por parte del cuerpo automático, con el objetivo de minimizar o neutralizar los efectos nocivos o paralizantes de un estímulo, que real o potencialmente es considerado por ese individuo como una agresión. Es conveniente examinar atentamente las reacciones frente a lo que el sistema interpreta como agresión, y las consecuencias que estas pueden tener a nivel muscular17.
Es debido a los MAAD, que se organizan y estructuran las adaptaciones corporales con el propósito de disminuir o suprimir la sintomatología. Estas adaptaciones si son eficientes permiten de un modo total o parcial “Diluir” el fenómeno sintomático. En una primera instancia, estos cambios posturales pueden ser visibles para el individuo, o bien puede llegar a reconocerlos si se hace mención a ellos. No obstante si el fenómeno es lo suficientemente intenso y perturbador, lo suficientemente prolongado o el nivel de consciencia corporal es bajo o la zona en cuestión no tiene una representación cortical importante, el SNC puede generar un proceso de “Integración”, por medio del cual el registro del esquema corporal termina por considerar que dicha alteración en la alineación de uno o varios segmentos es el patrón normal organización. Será entonces, incapaz de de visualizar la alteración, y por consiguiente elaborará patrones de control postural y movimiento en función de ese patrón alterado de organización, produciéndose de esa manera una forma de funcionamiento que está dentro de ese esquema de alteración.
De esta manera el CIC, está condicionado por las posibilidades y limitaciones mecánicas del sistema NeuroMúsculo-Esquelético, las necesidades funcionales, la capacidad de percibir y procesar la información, la capacidad de elaborar una respuesta, y por la necesidad de generar ajustes relacionados con los MAAD con la finalidad de controlar la sintomatología.
Paradigma de abordaje
Si entendemos al SNC, como un sistema complejo, dinámico y abierto18, (Complejo en cuanto a su constitución, organización y funcionamiento; Dinámico en lo concerniente a la neuro - plasticidad; Abierto ya que para su desarrollo y organización depende tanto de elementos internos como del entorno), y asociamos que tanto la organización, interrelación y funcionamiento, de los segmentos corporales necesita de la información y comando aportados por el SNC para lograrse, resulta evidente que dicha organización, interrelación y funcionamiento estarán en dependencia con lo que el SNC, perciba, interprete y ejecute y que esto puede modificarse.
Una propuesta que busque modificar profundamente un cuadro sintomático de origen mecánico, y las consecuencias generadas a nivel de la percepción, organización y movimiento corporal, debería procurar, no solamente la supresión o disminución del síntoma (efecto analgésico) aspecto sin duda esencial, el cambio en la organización de los segmentos corporales y la liberación de las restricciones de movimiento articular, sino que será fundamental llegar a la modificación de todos estos aspectos relacionados con el fenómeno sintomático, llegando a desmantelar si fuera posible los MAAD, y reprogramar el componente de conducta asociado al síntoma, por medio de un cambio en el mapa de
conexiones a nivel de la neuromatriz19.
Lo expuesto hasta aquí hace pensar que proponerse lograr un cambio en la organización postural que responde a los MAAD, y como consecuencia un cambio en la función estática y dinámica, requiere considerar múltiples aspectos, pero todos ellos relacionados con la recepción y codificación de la información, y el cambio no será profundo o definitivo sino llega incluso hasta las redes neuronales que sostienen el comportamiento asociado a la conducta dolorosa. Si esto último no es modificado, el individuo continuará dentro de un esquema de conducta que ante cualquier situación que remita al hecho original podrá instalarlo nuevamente frente a la percepción del síntoma.
Aportes de la Reeducación Postural Global (RPG)
La RPG es una terapia manual que tiene injerencias en los cuadros sintomáticos de origen mecánico. Se define como una terapia causal, puesto que, en su accionar busca llegar a interpretar y modificar las alteraciones biomecánicas responsables de dichos síntomas y no emplea agentes analgésicos para no enmascarar los síntomas. Existe alguna evidencia sobre el cambio de intensidad de dolor crónico de origen mecánico ante la aplicación de esta terapéutica20. Este cambio en la sintomatología está interpretado desde la modificación de la situación de conflicto biomecánico, la reorganización de los segmentos corporales y la recuperación de la movilidad articular, a partir de una modificación de los fenómenos de retracción, acortamiento del tejido conjuntivo y la disminución del tono muscular de defensa aumentado en dichos cuadros. En RPG se aplican “posturas de tratamiento”1, son posiciones que se van ajustando progresivamente con el propósito de lograr la puesta en tensión de las estructuras miofasciales y encontrar la situación de conflicto biomecánico21. De esta manera se busca la aparición del síntoma referido como motivo de consulta. Una vez logrado esto, se intenta modificar por medio de correcciones manuales del terapeuta, la situación biomecánica generadora del conflicto y por consiguiente del síntoma. Si la situación fue correctamente interpretada y la manualidad fue aplicada efectivamente, se espera que en ese momento el síntoma disminuya o desaparezca, aspecto percibido por el paciente en ese momento.
Durante todo este proceso, más allá de los efectos mecánicos logrados mediante la puesta en tensión y las correcciones manuales, se genera un importante bombardeo propioceptivo e interoceptivo durante el tratamiento, y se logra una concientización de los estados de síntoma y alivio por parte del paciente, quien de esta manera puede comenzar a percibir un estado diferente al cual se encuentra instalado habitualmente y un contraste entre la situación de síntoma y alivio.
A modo de hipótesis podemos plantear que, si el SNC tiene la capacidad de modificar sus conexiones neuronales, cambiando el mapa de la neuromatriz, y este mapa se construyo en parte según los estímulos recibidos y el aprendizaje en la modulación de los mismos, la posibilidad de aportar información propioceptiva e interoceptiva, por medio de las posturas de tratamiento y las correcciones manuales, junto con la concientización de los cambios de estado por parte del paciente, podrían estar generando un cambio en la neuromatriz, pero ahora en el sentido inverso y modificar los circuitos que se encuentran asociados a la conducta dolorosa.
Sin duda no contamos hoy con la evidencia suficiente para sostener esta hipótesis, pero podría ser la manera de explicar, al menos una de las razones de las mejorías clínicas de los síntomas en los pacientes, incluso en cuadros en que no se producen grandes cambios en la organización morfológica o el deterioro estructural es irreversible.
1 Massion, J. Dufosse, M. Coordination between posture and movement: why and how? News Physiol Sci, 3:88-93.
2 Massion J: Postural control systems in developmental perspective. Neurosci Biobehav Rev 1998, 22:465-472.
3 Maisson J. Alexandrov A. Frolov A.; Whay and how are posture and movement coordinated. Progres in Brain Research 2004, 143:13-27 Chapter 2.
4 Berthoz, A. (1991). Reference frames for the perception and control of movement. In: Paillard J. (Ed.), Brain and Space. Oxford University Press, Oxford, pp. 81–111.
5 Gahery Y, Ioffe M, Masion J, Polit A: The postural support of movement in the cat and dog. Acta Neurobiol Exp 1980, 40:741-756.
6 Ibid 1 pag 22
7 Sherrington CS. The Integrative Action of the Nervous System. New York, NY: Charles Scribner’s Sons; 1906.
8 Lee HM, Liau JJ, Cheng CK, Tan CM, Shih JT. Evaluation of shoulder proprioception following muscle fatigue. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2003;18(9):843–847.
9 McCloskey DI (1978) Kinaesthetic sensibility. Physiol Rev 58:763–820
10 Gandevia SC (1996) Kinesthesia: roles for aVerent signals and motor command. In: Rowell L, Shepherd J (eds) Handbook on integration of motor, circulatory, respiratory and metabolic control during exercise. American Physiological Society, Bethesda, pp 128–172
11 Proske U Kinesthesia: the role of muscle receptors. Muscle Nerve 2006 34:545–558
12 Craig AD. Current Opinion in Neurobiology 2003, 13:500-505
13 Gandevia SC, Smith J, Crawford M, Proske U & Taylor JL (2006). Motor commands contribute to human position sense. J Physiol 571, 703–710.
14 Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Sociedad Española del Dolor
15 Craig AD. Interoception: the sense of de physiological condition of de body. Current Opinion in Neurobiology 2003, 13:500-505.
16 Souchard P. (1981). Mecanismos de Defensa. En, Reeducación Postural Global Método del Campo Cerrado (PP 41-63). Bilbao: Instituto de Terapias Globales, 2da Edición.
17 Souchard P. 2012. Los Mecanismos de adaptación y de defensa. Necesidad, organización y límites. En, Reeducación Postural Global El método de la RPG (PP 59-66). Barcelona: Elsevier
18 Bauleo, A. Alvano, S. (2004). Avatares de la Clínica. Buenos Aires: Mediciencia 2004.
19 Ibid. 15
20 Korell M. Terraciano S. Scharovsky P. Cambios en la Intensidad del dolor en pacientes atendidos en RPG. Ponencia presentada en el VI Congreso Internacional de RPG Isla Madeira, Portugal 2008
21 Korell M. La puesta en tensión en Reeducación Postural Global. http://www.rpg.org.ar/es/images/stories/articulosprofesionales/la%20puesta%20en%20tensin%20en%20reeducacin%20postural%20global.pdf