La Puesta en tensión en RPG
Entendida como; la aplicación de tensión mecánica dosificada con fines terapéuticos, al sistema neuro-músculo-esquelético del paciente. En este artículo, el Prof. Lic. Mario E. Korell desarrolla el concepto tal como se lo entiende dentro de la terapéutica en RPG, y analiza la importancia de contar con ella, dando fundamentos de las implicancias que su aplicación tiene en el abordaje de los problemas que afectan al sistema neuro-músculo-esquelético.
La Puesta en Tensión en Reeducación Postural Global
Prof Univ. Lic. Mario E. Korell Kinesiólogo Fisiatra Buenos Aires Argentina
Profesor Adjunto de Reeducación Postural Global
Profesor responsable de la Formación Superior Disfunciones Articulares Periféricas
Director General de RPG-Latinoamérica
Resumen
La Reeducación Postural Global RPG (i) permite abordar alteraciones que afectan al Sistema Neuro-Músculo-Esquelético (SNME), pudiendo estas ser divididas en alteraciones posturales, alteraciones sintomáticas, y la combinación de ambas.
Durante los tratamientos en RPG, se reportan cambios clínicos como; disminución del tono muscular y de la sintomatología 1, mayor amplitud de movimiento articular y mejoras en los patrones de organización postural 2.
La Puesta en Tensión PT, entendida como; la aplicación de tensión mecánica dosificada con fines terapéuticos, al sistema neuro-músculo-esquelético del paciente, es unos de los aspectos centrales de la RPG y se relaciona en gran medida con los cambios clínicos reportados.
La PT se logra por medio de las posturas de tratamiento, a lo que se suman los tiempos espiratorios y las correcciones manuales del terapeuta. La PT va dirigida a las estructuras miofasciales que durante la evaluación mostraron un estado de retracción y/o aumento del tono muscular.
(i) Método de terapia manual, surge en el año 1980 creado por el Fisioterapeuta Francés Philippe Souchard
Se analizará en el presente artículo, el papel que juega la PT para lograr los cambios clínicos reportados.
Desarrollo
Para poder comprender la utilidad de la PT en el abordaje del SNME, debemos desarrollar primero la composición del músculo estriado esquelético, el estado de retracción y acortamiento que puede afectarlo y las repercusiones fisiopatológicas que de ello surgen.
El Músculo Estriado Esquelético, siguiendo el modelo planteado por Hill en el año 19503, es un conjunto funcional compuesto por tres elementos. Un Elemento Contráctil (EC) que representa al sistema de filamentos de actína y miosina, y dos Elementos Elásticos compuestos de Tejido Conjuntivo (TC):
A) El Elemento Elástico en Serie (EES) hace referencia a los tendones, la elasticidad del sarcómero y la aponeurosis de la membrana intersarcomérica 4
B) El Elemento Elástico en Paralelo (EEP) integrado por el endomísio, el epimísio, el perimísio, y el sarcolema5. Por fuera del músculo pero no menos importante en la calidad del funcionamiento del SNME, debemos considerar el tejido conjuntivo que de modo organizado constituye las membranas aponeuróticas y las fascias, las cuales al retraerse tienen una influencia directa sobre la fisiopatología del sistema.
Fisiopatología del estado de retracción
La retracción o acortamiento es un fenómeno dependiente de la disminución en la longitud y flexibilidad del TC, el aumento en la imbricación de los puentes de actína y miosina y la pérdida de miofibrillas. Puede decirse entonces que es producto de fenómenos que afectan al TC y/o a la fibra muscular.
El TC es un tejido que presenta facilidad para retraerse cuando las condiciones se lo permiten, como lo refieren los trabajos de Tardieu 6, Tabary 7 y Williams 8. A las 48 horas de someter un músculo a una situación de acortamiento se observa a nivel del perimisio una proliferación de TC caracterizado por un aumento en la proporción de colágeno, lo mismo aparece en el endomisio alrededor de los siete días 9.
En cuanto a la fibra muscular, el aumento en la superposición de puentes de actina y miosina estaría relacionada según la hipótesis de Herring, con mantener una mejor situación funcional, ante la situación de acortamiento, algo similar ocurre con la pérdida de sarcómeros.
En resumen
Las funciones mecánicas del TC en el SNME se relacionan con la transmisión de fuerzas, la estabilidad de las estructuras y la coordinación de los movimientos 10. Una disminución en la longitud de estas estructuras, al igual que en las propiedades viscoelásticas de las mismas, supone una alteración en el normal desempeño para cumplir con dichas funciones. Las repercusiones en un músculo en situación de acortamiento son: A) la pérdida de compliance o aumento de la rigidez pasiva y B) la disminución de la extensibilidad 11.
Repercusión clínica del estado de retracción 12
El músculo y el TC en estado de retracción presentan un aumento en la rigidez o lo que es lo mismo, tienen una pérdida de compliance y una disminución de la extensibilidad, es decir la capacidad de absorber energía de tensión 13.
Con el aumento de la rigidez, sufre una modificación en la relación Tensión Longitud, con lo cual para lograr un mismo cambio de longitud es necesario aplicar mayor carga. Este aumento en la rigidez es responsable de la restricción y modificación del movimiento articular y de la desorganización postural encontrada en los pacientes.
La disminución de la extensibilidad, hace que la falla del material se presente ante un grado de estiramiento menor, aumentando el riesgo de lesiones ante el esfuerzo.
Cuanto mayor es el estado de retracción, mayores son las posibilidades de presentar una alteración postural debido a que las estructuras esqueléticas asociadas a las estructuras retraídas estarán desviadas en el sentido del momento de fuerza generado por la retracción.
Si bien la retracción muscular, en un primer momento, no ejerce una influencia perjudicial significativa sobre la función 14; el tejido conectivo al adaptarse a esta nueva situación de retracción fija las compensaciones y, durante el movimiento se altera la artrocinemática al cambiar las relaciones y los ejes de las superficies articulares.
Rol de la PT ante el estado de retracción
La PT la definimos como: la aplicación de tensión mecánica dosificada, al sistema neuro-músculo-esquelético del paciente con fines terapéuticos. La forma de generar y dosificar la PT en RPG, es por medio de las posturas de tratamiento, a lo cual se le agregan las correcciones manuales que realiza el terapeuta, la utilización de patrones respiratorios específicos y la activación muscular isométrica o excéntrica, durante la realización de las posturas.
El objetivo de la PT es lograr una recuperación de la compliance, de la extensibilidad muscular, y la adición de sarcómeros en serie.
Acción de la PT sobre el TC
El TC es una estructura visco elástica, se comporta como una combinación de sólido elástico y de líquido 15 y responde al esfuerzo de tensión con un cambio de longitud, el cual pasa por cuatro períodos 16 17: Elástico o de Proporcionalidad, Plástico conservativo, Plástico disipatívo y Ruptura.
La PT genera un aumento de la carga interna en el conjunto miotendinoso y permite pasar de un período a otro. El objetivo a nivel terapéutico es lograr el pasaje del período plástico o conservativo en donde la deformación lograda es reversible, al tercer período, el de plasticidad disipativa, en el cual la relación entre el esfuerzo y la deformación no son proporcionales y el material entra en estado de fluencia, creep o cedencia (deformación progresiva en el tiempo). En este período, un pequeño aumento de la carga aplicada, genera proporcionalmente más deformación que en los períodos anteriores, parte de la energía se pierde en forma de calor y el material sufre un flujo plástico o deformación plástica. Suprimido el esfuerzo, tendremos una deformación remanente, producto de la modificación del estado de retracción del tejido conjuntivo.
El paso de un período a otro depende de; la magnitud de la carga aplicada, el tiempo durante el cual se aplica la carga, el coeficiente de elasticidad del material y el área de sección transversal de la estructura en cuestión, sea un músculo, TC o ambos. La ecuación que refleja el cambio de longitud permanente o fluencia de una estructura viscoelástica sometida a tensión es: D= (T/Ce) x t (D = deformación, T = Tensión, Ce= coeficiente de elasticidad, t= Tiempo)
El término deformación se refiere al cambio relativo en dimensiones o forma de un cuerpo sometido a esfuerzo 17, y relaciona la fuerza aplicada con el área sobre la cual se ejerce dicha fuerza. Lograr el estado de fluencia de las estructuras retraídas, permite recuperar la longitud y estado de flexibilidad de los tejidos, pero se debe tener en cuenta que es dependiente del área de sección transversal de la estructura a deformar. Por lo que es lógico pensar, desde este aspecto que, ante el mismo patrón de retracción, una misma carga y un mismo tiempo de aplicación de la carga, lograremos una menor deformación en una estructura (músculo o TC) de mayor sección transversal.
Las posturas de tratamiento, permiten actuar sobre las variables de tensión y tiempo. La primera se modifica por medio del aumento o disminución de la exigencia de la postura, que repercute en el aumento o disminución de la PT. La segunda, se modifica por la duración en el desarrollo de las posturas.
Pasado un tiempo y lograda la fluencia la tensión disminuye, para evitar esto y continuar con una PT que permita más deformación las posturas se van progresando, ajustando de esta manera el nivel de tensión repitiendo nuevamente todo el ciclo.
Optimización de la la PT por medio de la activación muscular
Durante la PT en las posturas de tratamiento se solicita al paciente que realice una activación muscular de baja intensidad al final de la espiración y en decoaptación articular, manteniéndola por un tiempo de entre 3 y 7 segundos, mientras se alejan los puntos de inserción para lograr de ser posible un trabajo excéntrico. La utilización de activación muscular excéntrica potencia el efecto de la PT, debido a que la tensión desarrollada por un músculo, es incluso mayor durante la actividad excéntrica que en la concéntrica 18, y en segundo lugar porque la fibra muscular tracciona del conectivo al cual está vinculada, ambos fenómenos permiten mayor fluencia y actuar más profundamente incluso con cargas bajas. .
Conclusiones:
Las estructuras musculares y conjuntivas presentan frecuentemente estados de retracción. Los cambios producidos en tales circunstancias son: A) la pérdida de compliance o aumento de la rigidez pasiva y B) la disminución de la extensibilidad. Cuando esto ocurre, se modifican sus propiedades mecánicas y por consecuencia la función que deben cumplir. Las tres manifestaciones clínicas principales del estado de retracción son; una mayor coaptación articular, la modificación en la organización corporal y un cambio en el funcionamiento del sistema, pudiendo esto estar relacionado con cuadros sintomáticos.
Las propiedades del la PT, sobre el TC y la fibra muscular, permite abordar este problema y modificarlo, logrando reestablecer la organización corporal y la función.
Bibliografía
1 Korell M. Manejo de los cuadros sintomáticos de origen mecánico con RPG. XII Congreso Latinoamericano de Fisioterapia y Kinesiología., Bogotá Colombia 13 al 16 de Septiembre 2005
2 Serie de casos clínicos. Página de la AARPG www.rpg.org.ar
3 Hill, A. V. The series elastic component of muscle. Proc R Soc Lond B Biol Sci. 1950 Jul 24;137(887):273–80.
4 López, J. A.; Arteaga, R; Chavarren, J. Dorado C. Comportamiento mecánico del músculo durante ell ciclo de estiramiento acortamiento (I). Aspectos mecánicos. Archivos de medicina del deporte. 1995 XII, 46: 133-42.
5 Nordin M. Frankel V. H. Basic Biomechanics of Musculoeskeletal Sistem 3ª Edición Lippincot, Williams y Wilkins USA 2001.
6 Tardieu, C., Tardieu, G., Ganard, L., Tabary, C. Les rétracctions musculaires. Etude expérimentale. Conséquences thérapeutiques. 1969 Revue Pratn 19, 1535-543.
7 Tabary J., Tardieu G. Physiological and structural changes in the cat’s soleus muscles due to immobilization at different lengths by plaster casts. Journal of Physiology, 1972, Vol. 224, pag. 231-44.
8 Williams P. Effect of stretch combined with electrical stimulation on the type of sarcomere produced at the ends of muscle fibers. Experimental Neurology, 1986, Vol 93, pag. 500- 09
9 Williams P., Catanese T. The importance of stretch and contractile activity in the prevention of connective tissue accumulation in muscle. Journal of Anat. 1988, Vol 158. pp 109-114.
10 Schleip R. , Klingler W, Lehmann-horn F.. Active fascial contrality: fascia may beable to contract in a smooth muscle- like manner and thereby influence musculoskeletal dynamics. Medical Hypotheses. ELSEIVER Abril 2005, Vol 65- 1. Pag. 273-77.
11 Rojo R Plasticidad Muscular y técnicas de elongación 1ª parte Revisión sistemática.
12 Gajdosik R. Passive extensibility of skeletal muscle: review of the literature with
clinical implications. Clinical Biomechanics 2001; 16; 87-101
13 Souchard, P. Gimnástica Postural Global, 2º Edición Brasilera. Martins Fontes, San Pablo Brasil, 1985.
14 Kempson G. Propiedades Mecánicas del cartílago articular y del hueso. En Owen R, Goodfellow, Bullough P. Fundamentos Científicos de Ortopedia y Traumatología. Salvat. 1984; 53-62, P 54.
15 Kane J, Sternheim M. Capítulo IX Propiedades Elásticas de los Materiales Física. En Física.. Reverte Barcelona. 1986; 158-175, P 159-60.
16 Sears F, Zemansky M, Youn H. Física Universitaria.Addison- Wesley EUA, 1986 P 252.
17 Gutierrez Dávila M. Biomecánica Deportiva